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報告表

藥品不良反應報告表
 
患者姓名 性別 年齡 聯系電話 藥品名稱 藥品批號 不良反應名稱 不良反應發生時間 不良反應結果 用藥開始時間 用藥結束時間 用法用量 用藥原因 合并用藥 報告人姓名 聯系電話 報告人職業 報告單位 備注
                                     
                                     
                                     
 
報告表填表說明:
1、患者姓名:盡量填寫全名;如不能填寫全名,應填××先生/××女士/××之子/××之女;若懷疑與其他病例有關,在備注中說明。
2、性別:填男/女。
3、年齡:填歲/××個月。
4、聯系電話:填患者聯系電話,固定電話帶區號。
5、藥品名稱:填懷疑不良反應藥品名稱。
6、藥品批號:填懷疑不良反應藥品批號。
7、不良反應名稱:填不良反應癥狀,如皮疹、瘙癢。
8、不良反應發生時間:填不良反應發生時間。
9、不良反應結果:填寫:痊愈、好轉、未好轉、后遺癥、死亡或不詳。
10、用藥開始時間:填本次使用懷疑不良反應藥品時間。
11、用藥結束時間:填本次使用懷疑不良反應藥品停藥時間。
12、用法用量:填本次使用懷疑不良反應藥品每次用量、日用次數,使用方法。
13、用藥原因:填患者因何病用藥。
14、合并用藥:填患者同時使用藥品。
15、報告人姓名:填報告人姓名。
16、聯系電話:填報告人聯系電話,固定電話帶區號。
17、報告人職業:報告人所從事職業,如醫生、藥師。
18、報告單位:填報告人工作單位。
19、報告表可通過微信或郵箱提交。
20、報告表項目不能全部提供的,患者姓名、報告人姓名、藥品名稱、不良反應名稱必填。
 附件下載:藥品不良反應報告表

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